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      1. 一站式人力資源服務機構

        門診慢性病報銷,一文全知道!

        2021/01/25
        慢 性 病
        熱 點 問 題


        好消息!好消息!
        西安市醫保慢病政策落地啦!
        你是否可以享受門診慢性病待遇?
        如何進行門診慢性病報銷?
        小編為你一一解答
        快來一起漲知識吧


        1、2021年我市醫保慢病政策資格認定和報銷有什么變化?
        答:①2021年元月1日后在二級及以上定點醫療機構出院的,可以在住院醫院直接申請門診慢性病資格認定,認定通過后次月起可以享受門診慢性病待遇;享受慢病待遇人員在一級(含社區醫院)、二級、三級定點醫療機構和150家定點零售藥店就醫購藥費用,符合規定范圍的可以直接結算。
         
        ②可以申請二個以上病種,慢性病補助按認定病種年度費用限額確定,認定多個門診慢性病病種的,補助標準按照最高的病種限額確定。

        2、2021年以后門診慢性病費用如何報銷?
        答:按照市醫保2020年117號文件,從2021年1月1日開始,參保人員持醫??ɑ蛘哚t保電子憑證或社???,到門診慢病定點醫療機構或持外配處方到定點零售藥店,發生的與44種慢性病病種相關的,符合醫保支付范圍的醫藥費用可直接結算。統籌基金支付部分由醫療保險經辦機構與定點醫藥機構結算;個人自付部分由參保人員直接與定點醫藥機構進行結算,個人自付部分可使用個人賬戶支付。

        3、門診慢性病報銷是怎么計算的?
        答:①首先我們解釋一下報銷范圍。納入醫保報銷范圍的費用才能按規定進行報銷。(醫保報銷范圍的費用=當次發生費用總金額-醫保范圍外項目-先行自付項目)
        醫保范圍外項目指:全自費項目(如自費藥)或超出醫保支付限額(如達格列凈有限價,超出限價為自費)。
        先行自付項目指:醫保藥品分甲、乙類。甲類全部納入報銷范圍,乙類藥品需先自付一部分(職工自付4%,居民自付5%),再納入報銷范圍。
        ②其次解釋一下報銷計算方法。一是個人先累計起付線,可自行選擇支付方式(如醫??ㄖЦ叮?。例如:李大爺為慢性病享受職工,本年度第一次去定點醫院或藥店購藥??偦ㄙM350元,其中甲類藥品200元,乙類藥品100元,醫保范圍外藥品(即自費藥)50元。那么納入報銷范圍的金額為=總金額350-自費項目50-先行自付項目100*0.04=296。職工起付線為700元,這部分費用不夠起付線,因此296元全部累計入起付線,費用由個人支付,支付方式可自由選擇(如醫??ㄖЦ叮?。
        二是超過起付線后,按規定進行報銷,個人只支付個人負擔部分,可自行選擇支付方式(如醫??ㄖЦ叮?。
        例:李大爺第二次購藥,總花費800元,其中甲類藥品500元,乙類藥品100元,醫保范圍外藥品(即自費藥)100元。那么納入報銷范圍的金額為=總金額800-自費項目100-先行自付項目100*0.04=696元。第一次購藥李大爺已經累計了296的起付,再累計700-296=404元即可開始報銷。剩余696-404=292元可按比例報銷。職工醫保報銷比例為70%,則此次購藥李大爺可報銷292*70%=204.4元。
        李大爺第三次購藥,總花費500元,其中甲類藥品200元,乙類藥品300元。那么納入報銷范圍的金額為=總金額500-自費項目0-先行自付項目300*0.04=488元。李大爺已經累計夠了起付,此次直接按比例報銷即488*70%=341.6元。
        三是超過上限后不再報銷。每月不超過全年總限額月均三倍,全年不超過本人認定病種的最高年度限額。


        4、為什么我去了藥店,藥店要求扣我700元之后再買藥?
        答:門診慢性病共44個病種,除大骨節病、氟骨癥中重度及慢型克山病三個地方病不設起付線外,其他病種報銷均按規定設起付線,一個報銷年度只收一個起付線。參保職工起付線標準為700元,參保居民起付線標準是350元。在就醫購藥過程中個人支付金額累計到起付線后的費用,符合醫保支付范圍的,按照報銷比例進行報銷。起付線是個人支付部分,可以選擇使用個人賬戶支付。

        5、去定點零售藥店購藥必須需要定點醫院處方,醫院不給我開處方怎么辦(醫生表示醫院沒有該藥,醫院系統無法開具處方)?一次購藥可買三個月量,醫院只給我開兩周的量怎么辦?
        答:①我市全部定點醫療機構開具的購藥處方均可用于定點藥店購藥,患者正常就醫,醫生應根據患者病情提出治療意見并開具檢查治療單據及用藥處方。醫生不開處方分兩種情況:一是患者要求開具某些藥品,醫生專業判斷不予采納屬正常醫療行為;二是醫院沒藥無法開具電子處方,應由醫院進行協調開具手寫處方。
        ②醫生一次處方只開兩個周的量,分兩種情況:一是醫生根據患者病情開具兩周處方用量,要求定期復查再予以開藥,屬正常醫療行為;二是醫生只開兩周量的處方,但病歷或診斷證明提示患者需長期服用該藥進行治療,藥店可依據醫囑為患者提供三個月用量的藥品。

        6、2021年1月初,已經買了藥開了發票怎么辦?
        答:①如果是非慢性病定點藥店或者非定點醫療機構均不可報銷。
         ②慢性病報銷實行年度限額管理。截止年底時在定點醫院或藥店直接結算后未達到當年個人年度報銷限額,可將定點醫藥機構的購藥發票、明細小票、處方等資料(具體資料見市醫保發[2020]117號文件附件4)交給單位,次年1月至3月交參保所屬經辦中心進行報銷。刷醫??▊€人賬戶的不在報銷范圍內。

        7、我是參保職工,一部分是在西安市買的藥,一部分在外地買的,會多扣700元起付線嗎?外地票怎么報?
        答:不會多扣700元,慢病報銷一個年度只收一個起付線。在外地就醫人員應進行異地就醫備案。外地藥店購藥請保留發票、購藥明細小票、處方等資料,年底交給單位,由單位于次年1月至3月統一交參保所屬經辦中心進行報銷。
        /8、我參加大學生醫保,2019學年的慢病報銷發票應該交什么時候的?
        答:可將2019年09月01日—2020年12月31日期間的符合規定范圍的票據交給學校,由學校于2021年1月到3月統一向醫保經辦機構遞交,2021年1月1日后就醫購藥費用在定點醫療機構和定點零售藥店直接結算。
         
        9、離我近的藥店和定點醫療機構都沒有我要買的藥怎么辦或者附近醫院藥店系統沒有開通怎么辦?
        答:我市一級(含社區醫院)、二級、三級全部定點醫療機構及150家定點零售藥店均為慢性病定點醫藥機構。
        慢病享受人員應在慢性病定點醫藥機構進行慢性病相關檢查治療及購藥。在慢性病定點醫藥機構因系統等非個人原因造成的未結算合規費用,截止年底時未達到當年個人報銷限額,可在次年年初時將定點醫藥機構的購藥發票、明細小票、處方等資料(具體資料見市醫保發[2020]117號文件附件4)交給單位,統一交參保所屬經辦中心進行報銷。刷醫??▊€人賬戶的不在報銷范圍內。在非慢性病定點醫藥機構發生的費用不予報銷。
         
        10、我2020年購藥的費用中有電子發票和網上購的藥,能不能報銷?
        答:西安市醫保定點藥店和定點醫療機構電子發票,需出具電子發票承諾書即可報銷(電子發票承諾書在西安市醫療保障經辦服務中心官微下載);購藥需在定點醫藥機構進行,如網上購藥為西安市定點醫藥機構線上平臺可以報銷。

        11、手寫的處方能不能去定點藥店買藥?
        答:只要是定點醫療機構開具的處方均可去開藥,但是定點醫療機構手寫的處方需要蓋章(醫生私章)。
         
        12、報銷和初審的醫院是不是都得二級及二級以上的醫院?
        答:①慢性病報銷的醫院只需是定點的醫療機構就可以.
        ②慢性病資格認定必須是二級和二級以上的醫院才可以申請。

        13、2021年以后住院,可以在醫院申請慢病資格,以前住院的沒有申請,現在想申請慢病怎么辦?
        答:①2021年1月1日之后因慢性病在二級及以上醫院住院的,在該院出院結算時即可在醫院醫保辦進行申請。
        ②2021年1月1日之前因慢性病在二級及以上醫院住院的,將相關資料(具體資料見市醫保發[2020]117號文件附件3)交給單位經辦人(參保職工)或社區(參保居民),統一報送至醫保經辦機構辦理(全年工作日均可辦理,次月享受)。

        14、慢病新政策對于在外地長期居住人員申請慢病資格認定和已經是慢病享受人員需要報銷費用的有影響嗎?
        答:沒有影響。
        ①按照市醫保2020年117號文件規定,申請資格認定參保人員將近兩年二級以上醫院住院病歷等資料交給單位經辦人(參保職工)或社區(參保居民),在工作日內向參保所屬經辦機構遞交;
        ②慢性病報銷的可將報銷年度全年報銷票據等相關資料交給單位經辦人(參保職工)或社區(參保居民),單位或社區于報銷年度次年1月至3月統一報送至參保所屬醫保經辦機構辦理。③屬于13個復審病種范圍的,在待遇享受期滿前3個月內統一由單位或社區收集相關復審資料,向參保所屬醫保經辦機構上報審核。

        15、復審的病種包括什么?怎么復審?
        答:①復審病種共13個:甲狀腺功能減退癥、甲狀腺功能亢進癥、癲癇、紫癜性腎炎、硬皮病、視神經萎縮、骨髓增生異常綜合癥、系統性紅斑狼瘡、特發性血小板減少性紫癜、巨趾癥、慢性活動性肝炎、多耐藥肺結核、少年兒童生長激素缺乏癥。
        ②復審時間:復審病種認定通過后待遇享受期為2年,需在待遇享受期滿前3個月內進行復審認定,統一由單位或社區收集復審人員復審資料,向參保所屬醫保經辦機構上報。

        16、去藥店或醫院直接結算我拿什么憑證或者證明?
        答:持醫保電子憑證或醫??ɑ蛏绫?ǎǔ青l居民可持本人身份證),藥店購藥需持外配處方。

        17、我認定的慢病病種是高血壓合并并發癥,想買其他病種藥可以嗎?
        答:慢性病享受人員原則上只能報銷與認定病種相關的用藥及檢查治療費(含認定病種并發癥用藥治療)。但由于2021年之前,參保人只能申請一個病種,因此在新舊政策過渡期內,認定單個病種的,參保人確有其他44種慢性病的,報銷范圍可擴大至44種慢性疾病用藥治療范圍,但是建議在過渡期內申請新增其他病種,避免影響后期購買其他病種的藥品。

        18、透析超過醫院報銷的最高次數了,慢性病能不能報銷?
        答:超出門診特殊病透析規定的透析及藥品相關費用可按規定享受慢性病待遇。

        19、我是外地買的藥需要提供什么資料?
        答:外地長期居住人員應辦理異地就醫備案。外地醫院購藥需要提供門診票據報銷聯原件,處方和檢查、化驗報告單(復印件);外地零售藥店需要提供票據報銷聯原件、處方復印件和費用明細小票(具體資料見市醫保發[2020]117號文件附件4)。

        20、你們的慢性病科室的電話82284662太難打通了,有好多問題需要咨詢,這樣一點都不方便!
        答:參保人員對慢病申請和報銷關注度很高,撥打電話人員多,電話處于占線狀態的現象比較常見。我市醫保已經開通多種渠道進行政策宣傳及解釋,給大家梳理如下:
        ①撥打西安12345市民服務熱線進行咨詢。
        ②關注西安市醫療保障經辦服務中心微信公眾號輸入“慢性病”了解相關政策及流程。
        ③在西安市醫療保障局門戶網站/微信公眾號留言。
        ④在西安市醫療保障經辦服務中心微信公眾號留言。
        ⑤在定點零售藥店/定點醫療機構咨詢。
        ⑥各單位的醫保經辦咨詢。
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